Область, в которой наступает нарушение проходимости дыхательных путей во время сна, обычно находится на уровне мягкого нёба и корня языка. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400–500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3–4 часов, что ведет к развитию хронической нехватке кислорода в организме.  

Причины СОАС

Целый ряд условий могут приводить к развитию СОАС. К ним относятся искривление перегородки носа, увеличение носовых раковин, синуситы (в том числе хоанальные полипы), увеличение нёбных, трубных, глоточной и язычной миндалин, тканей мягкого нёба, неправильное строение челюстей (ретрогнатия, микрогнатия), отложение жировой ткани в стенках глотки при ожирении, увеличение языка, ларингит, паралич голосовых складок, папилломатоз гортани, доброкачественные и злокачественные новообразования. 

Клинические признаки

Типичный портрет пациента, страдающего СОАС, — это полный человек с толстой шеей, одутловатым лицом и хрипловатым голосом. Однако от этого заболевания нередко страдают и люди с нормальным телосложением. В этих случаях причинами становятся затрудненное носовое дыхание, увеличенные миндалины, утолщенное мягкое небо, удлиненный небный язычок и др. Все это требует хирургического лечения.  

Даже в обычной обстановке, сидя на диване или в кресле больные СОАС часто засыпают и начинают храпеть. Особенно опасны приступы сонливости во время управления автомобилем.  

Клинические симптомы, характерные для СОАС, у взрослых: 

• громкий храп с остановками дыхания во сне, частые пробуждения и неосвежающий сон; 
• выраженная дневная сонливость; 
• повышение кровяного давления (преимущественно в утренние часы); 
• учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь); 
• затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время; 
• отрыжка и изжога в ночное время; 
• ночная потливость (преимущественно потеет голова); 
• разбитость по утрам, головные боли; 
• снижение потенции; 
• депрессия, апатия, раздражительность, снижение памяти. 

Нередко обращает на себя внимание хриплый тембр голоса, обусловленный хронической травмой структур глотки при храпе. Взрослые пациенты, страдающие СОАС, часто жалуются на сухость во рту и в горле, так как им во время сна обычно приходится дышать ртом. Каждая остановка дыхания — это стресс для организма, сопровождающийся повышением кровяного систолического давления 200–250 мм рт.ст. На ранних стадиях заболевания гипертония может носить преходящий характер: человек просыпается с повышенным давлением, но через 1–2 часа оно нормализуется без какого-либо лечения. В последующем повышение давления становится круглосуточным и плохо поддается коррекции обычными гипотензивными препаратами. СОАС неблагоприятно сказывается на продолжительности жизни больных. Десятилетнее наблюдение выявило достоверное трехкратное увеличение числа смертельных (инфаркт миокарда или инсульт головного мозга) осложнений и четырех-пятикратное увеличение числа несмертельных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с нелеченым тяжелым СОАС по сравнению со здоровыми людьми и лицами с неосложненным храпом. 

Методы диагностики

Скрининговым (начальным) методом диагностики СОАС является компьютерная пульсоксиметрия, которая дает возможность выявления начальных даже стадий кислородного голодания и расстройств дыхания во сне при минимальных затратах. Достоверно диагноз СОАС может быть установлен любой из систем, которая регистрирует во сне как минимум три параметра: дыхательный поток, насыщение крови кислородом и пульс. Данным критериям отвечают системы кардиореспираторного мониторинга, которые мониторируют во сне насыщение крови кислородом, продолжительность и громкость храпа, электрокардиограмму и положение тела. Стационарная полисомнография является наиболее информативным, но существенно более дорогим и не всегда обязательным методом диагностики СОАС. При этом исследовании на теле пациента устанавливают до 18 датчиков, которые мониторируют многие функции организма в период ночного сна. 

Информативным методом выявления уровня обструкции ВДП является слипвидеоэндоскопия – осмотр верхних дыхательных путей эндоскопом в состоянии медикаментозного сна. Это исследование проводят в операционной в присутствии анестезиолога при сохраненном самостоятельном дыхании пациента после внутривенного введения снотворных препаратов. Когда пациент засыпает и начинает храпеть, полость носа, глотку и гортань осматривают гибким эндоскопом, определяя вероятные области спадения дыхательных путей, которые необходимо расширить хирургическим путем. 

Лечение

Методы лечения СОАС немногочисленны и зависят от причин и тяжести заболевания. К профилактическим методам относятся снижение массы тела, прекращение курения, ограничение приема алкоголя перед сном. У больных с ожирением одно только уменьшение массы тела на 10% ведет к двукратному снижению количества остановок дыхания во сне. 

Определенное значение имеют методы позиционной терапии. Они основаны на том, что расстройства дыхания усугубляются в положении на спине, когда мягкое нёбо, язычок и корень языка смещаются назад и приближаются или вплотную прилегают к задней стенке глотки. Простой и сравнительно эффективный способ, который может быть использован при позиционно зависимом храпе и СОАС, заключается в том, что к ночной пижаме или футболке между лопаток пришивают карман, в который помещают теннисный мяч. Каждый раз при попытке лечь на спину человек просыпается и через 3–4 недели вырабатывает стойкую привычку не спать на спине. Приподнятое положение головы также препятствует западению языка и усилению храпа. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной 10–15 см под ножки головного конца, или подложить под матрац кверху от уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Желательно использовать контурные подушки, которые обеспечивают оптимальное положение головы. 

Существуют различные варианты внутриротовых аппликаторов, которые устанавливают на верхние и нижние зубы, что обеспечивает смещение нижней челюсти вперед и фиксацию языка в нужном положении. Такие особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией. 

Лекарственные препараты, биологически активные добавки на основе растительных компонентов и различные аэрозоли для орошения горла перед сном не дают эффекта при СОАС. 

Создание постоянно повышенного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия, англ. Continuous Positive Airway Pressure) является наиболее распространенным методом лечения больных со средне-тяжелой и тяжелой формами СОАС. Аппарат для CPAP-терапии состоит из почти бесшумно работающего компрессора, подающего поток воздуха под давлением 4–20 мм водного столба в маску, надетую на лицо больного. Правильно подобранный режим CPAP-терапии обычно позволяет устранить все или почти все эпизоды остановок дыхания во сне, однако спать с таким аппаратом приходится постоянно (в том числе в отъездах, командировках), отказ от него очень быстро приводит к возврату всех симптомов заболевания и даже ух усугублению. 

Хирургическое лечение показано, в частности, в случае плохой переносимости аппарата для CPAP-терапии, которая возникает у 20-30% больных. Операции, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей (септопластика, редукция нижних носовых раковин, эндоскопическая полисинусотомию при хроническом синусите, аденотомия, расширение носового клапана, увулопалатопластика с тонзиллэктомией или без нее и др.), - один из важнейших аспектов лечения СОАС. 

Стандартная техника увулопалатопластики, которую используют для лечения СОАС, начинается с тонзиллэктомии (если нёбные миндалины не были удалены ранее). Иссекают избытки слизистой оболочки по свободному краю мягкого нёба, уменьшают небный язычок, сшивают между собой небные дужки, расширяя таким образом расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом. Наряду со стандартной техникой увулопалатопластики при нетяжелых формах заболевания и обычном храпе применяют малотравматичные методики вмешательств, например, шейверную радиочастотную редукцию мягкого неба и небного язычка. Широко рекламируемая лазерная увулопалатопластика малоэффективна, сопровождается выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде и может вызывать серьезные осложнения, такие как рубцовый стеноз носоглотки, нарушение глотания, попадание пищи в полость носа, гнусавость голоса.  

Результаты хирургического лечения. Наши наблюдения показывают, что дифференцированный подход при выборе оптимального варианта хирургического лечения при различных степенях тяжести СОАС позволяет добиться более чем двукратного снижения числа остановок дыхания примерно у 75% оперированных, что позволяет многим из них обходиться без CPAP-терапии). 

Интересные статьи

"На них цыкают, им затыкают нос, просят перевернуться, наконец, с ними отказываются спать" - Аргументы и Факты

"Храп в вопросах и ответах" - Аргументы и Факты: здоровье

ФОТОГАЛЕРЕЯ:

Результат увулопалатофарингопластики	Увулопалатофарингопластика: ранний и отдаленный результаты
Кардиореспираторный мониторинг